令和2年度 医療機器販売・貸与管理者基礎講習 申込フォーム

本研修の受講を希望される方は、以下のフォームに必要事項を記入し送信ください。
また、記載の諸注意事項について、必ずご確認いただきお申し込み下さい。

申込の前に必ずお読みください

  • 本研修は、オンラインでの申込み後に発行される「入力情報印刷ページ」より内容を印刷・捺印し、顔写真を貼り原本をご郵送いただくことでお申込みが完了します。当フォーム送信だけではお申込みは完了しませんので、ご注意ください。
  • 記入内容に基づき、修了証明書を発行します。「証明者様 記入欄」の内容に虚偽が認められた場合、申込み・受講取り消しとなりますので、予めご了承ください。また、お間違いの無い様にご確認の上、お申込みください。
  • 当フォームからの申込みができない場合は、別途ご準備している「申込書兼従事証明書」をダウンロードの上、お申込みください。
  • 従事期間については、 申込日前日までに満たすことが必要 です。

申込・入力についてのご注意

  • 英数文字は、必ず半角にて入力ください。
  • 各記入項目は、正確にご入力ください。記入内容に誤りがありますと正常に送信できない場合がございます。
  • 送信完了後に、入力されたメールアドレスに内容確認の自動返信メールが届きますので、必ずご確認ください。
  • 万が一、自動返信メールが届かない場合は、電話にてお問い合わせください。

受講コース情報

研修名
コース名
開催日
会場名

※上記コース情報は入力の必要はありません。選択したコースが表示されているかご確認ください。

受講者情報

氏名必須
 
フリガナ必須
 ※全角カナ
生年月日必須
西暦
日中の連絡先必須
振込案内送付先FAX番号
※半角数字
自宅住所必須

※半角数字にて入力下さい(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
携帯電話番号必須
※半角数字
※携帯電話が無い場合は、自宅または勤務先の電話番号をご記入ください。
メールアドレス必須

※氏名・フリガナはフルネームでご記入ください。フルネームでのご入力がない場合は、受付できません。
※旧字等、PC上で変換されない漢字の場合は、お手数ですが印刷後に手書きにてご記入の上、補足説明をお書きください。
※振込案内は、基本的にFAXにて送信いたします。Eメールではお届けしておりませんので、申込みの際には必ずFAX番号か郵送可能な所在地をご入力ください。

勤務先情報

勤務先名
勤務先住所

※半角数字にて入力下さい(ハイフンは有無どちらでも可)。自動で都道府県・市区町村が入力されます。
勤務先電話番号
※半角数字

※「受講者情報」の「日中の連絡先」を”勤務先”に指定した場合は、上記「勤務先情報」に関する情報を全てご記入ください。

証明者様 記入欄

医療機器の販売又は貸与に関する業務に従事した期間及び取り扱っていた医療機器の種類をご記入ください。

従事経験1

種類必須

※指定視力補正用レンズ等、プログラム高度管理医療機器は除く。



事業所許可番号
※上記種類にて「1.高度管理医療機器等(特定保守管理医療機器を含む)」を選択した場合はご記入ください。
取り扱っている医療機器の品目
※上記種類にて「1.高度管理医療機器等(特定保守管理医療機器を含む)」を選択した場合はご記入ください。
※コンタクトレンズ(視力補正用コンタクトレンズ・非視力補正用色付きコンタクトレンズ(カラーコンタクト))等は不可。治療用コンタクトレンズ、角膜矯正用コンタクトレンズ等は可。ご不明な場合は、お取扱いのメーカーにご確認の上、当財団までお問合せください。
期間(開始)必須
西暦
期間(終了)必須
西暦
期間(通算)必須
ヶ月 ※半角数字
※従事期間については、申込日前日までに満たすことが必要です。

従事経験2

種類




事業所許可番号
※上記種類にて「1.高度管理医療機器等(特定保守管理医療機器を含む)」を選択した場合はご記入ください。
取り扱っている医療機器の品目
※上記種類にて「1.高度管理医療機器等(特定保守管理医療機器を含む)」を選択した場合はご記入ください。
※コンタクトレンズ(視力補正用コンタクトレンズ・非視力補正用色付きコンタクトレンズ(カラーコンタクト))等は不可。治療用コンタクトレンズ、角膜矯正用コンタクトレンズ等は可。ご不明な場合は、お取扱いのメーカーにご確認の上、当財団までお問合せください。
期間(開始)
西暦
期間(終了)
西暦
期間(通算)
ヶ月 ※半角数字
※従事期間については、申込日前日までに満たすことが必要です。

証明欄

証明者様記入欄は、必ず記入・押印が必要です。本申込フォーム上での記入は必須ではありませんが、本申込フォームを入力後に印刷したものを郵送する前に記入・押印があるか必ず確認してください。証明欄の記入・押印がない場合、受付ができません。

証明日
西暦
所在地
法人名
証明者役職
証明者氏名

受講料の支払い方法

令和2年度よりコンビニ支払いとなります。支払い先のコンビニを選択して下さい。”振込案内”にて支払い方法をご案内します。

受講料振込先必須

補足要項

備考欄

備考欄には氏名等に機種依存文字・旧漢字体があった場合の補足説明をご入力ください。
この備考欄に、ご質問等をご入力いただきましても、お答えできかねますのでご了承ください。電話等で直接お問い合わせください。
基本的には、テキスト・受講通知等は申込者の勤務先へ送付します。それ以外の送付先をご希望の場合は、備考欄にご記入ください。